関西たばこ国民健康保険組合

文字サイズ

TOP > 保険給付について > 高額な医療費を支払ったとき【 高額療養費 】

高額な医療費を支払ったとき【 高額療養費 】

家計における医療費の負担額を一定以下にとどめることを目的として、「高額療養費」という制度があります。
これは、1か月間(同月内)に医療費として医療機関に支払った金額が「自己負担限度額」を超えていた場合に、その超えた金額が支給されるというものです。

高額療養費の手続き

医療機関から当国保組合への請求データに基づき、高額療養費に該当される世帯、もしくは該当される可能性のある世帯に、当国保組合から手続きのご案内文書をお送りします(事前の電話連絡等は特に必要ありません)。
ただし、案内文書の送付時期は診療を受けられた月から早くても3か月先になります。

高額療養費の計算に関する注意点

  • 医療費の合算対象者について
    高額療養費の計算は、同一の医療保険に加入する世帯を単位として行われます。
    当国保組合にて行う高額療養費の計算には、当国保組合以外の医療保険(後期高齢者[長寿]医療制度含む)に加入されている方の医療費は合算されません。
  • 計算期間について
    全て暦月単位(各月の1日から月末まで)で計算が行われます。
    月をまたいでの医療費は合算されず、それぞれの月で計算を行うことになります。
  • 計算対象となる費用について
    保険適用の診療に対してお支払いになった医療費が対象です。
    保険診療外である下記費用は高額療養費の計算対象にはなりません。
    • ・入院時の食事療養費や生活療養費の自己負担額
    • ・部屋代等の特別料金(個室を選択したときなど)
    • ・歯科材料における特別料金
    • ・先進医療の先進技術部分
    など

高額療養費の計算方法

大きく3つに分かれ、T→U→Vの順で計算が行われます。

計算T : 70歳〜74歳の方の通院個人単位

70歳〜74歳の方の通院の医療費支払い額を個人ごとに合算し、[表1]の自己負担限度額を超えた場合、超えた分が支給されます。

[表1]【平成29年8月〜平成30年7月】
所得区分 自己負担限度額
現役並 57,600円
一般 14,000円
(年間(8月〜翌年7月)上限144,000円)
非課税U 8,000円
非課税T

[表1]【平成30年8月〜】
所得区分 自己負担限度額
現役並V 廃止
現役並U
現役並T
一般 18,000円
(年間(8月〜翌年7月)上限144,000円)
非課税U 8,000円
非課税T

計算U : 70歳〜74歳の方の世帯単位

70歳〜74歳の方の全ての医療費支払い額を世帯単位で合算(計算Tの支給額は控除)し、[表2]の自己負担限度額を超えた場合、超えた分が支給されます。

[表2]【平成29年8月〜平成30年7月】
所得区分 自己負担限度額
現役並 80,100円+[(総医療費-267,000円)×1%]
多数該当の場合、44,400円
一般 57,600円
多数該当の場合、44,400円
非課税U 24,600円
非課税T 15,000円

[表2][平成30年8月〜]
所得区分 自己負担限度額
現役並V 252,600円 + [ (総医療費-842,000円) × 1% ]
多数該当の場合、140,100円
現役並U 167,400円 + [ (総医療費-558,000円) × 1% ]
多数該当の場合、93,000円
現役並T 80,100円 + [ (総医療費-267,000円) × 1% ]
多数該当の場合、44,400円
一般 57,600円 多数該当の場合、44,400円
非課税U 24,600円
非課税T 15,000円
  • 当該診療月から直近の過去1年間に3回以上高額療養費給付が発生している(計算Tのみでの給付はカウントしません)場合、当該診療月は多数該当となり、自己負担限度額が引き下げられます。

計算V : 世帯単位

下記1,2に該当する医療費支払い額を世帯単位で合算(計算T,Uの支給額は控除)し、[表3]の自己負担限度額を超えた場合、超えた分が支給されます。

  1. 70歳〜74歳の方の医療費支払い額は、全て合算されます。
  2. 70歳未満の方は、医療機関ごとに医療費支払い額を分け、その額が21,000円以上のもののみ、合算されます。
    • 注. ここでの「医療機関ごと」とは次のとおりです。
      • ・医療機関ごとに区別する
      • ・入院と通院は区別する
      • ・歯科とその他の診療科は区別する
      • ・院外薬局での医療費は、処方せんが発行された病院または診療所と合算する
[表3]
所得区分 判定基準 自己負担限度額
世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除
33万円を差し引いた金額」の合計が、
901万円以上の世帯
252,600円+[(総医療費-842,000円)×1%]
多数該当※2の場合、140,100円
世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除
33万円を差し引いた金額」の合計が、
600万円以上901万円未満の世帯
167,400円+[(総医療費-558,000円)×1%]
多数該当※2の場合、93,000円
世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除
33万円を差し引いた金額」の合計が、
210万円以上600万円未満の世帯
80,100円+[(総医療費-267,000円)×1%]
多数該当※2の場合、44,400円
世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除
33万円を差し引いた金額」の合計が、
210万円未満の世帯
57,600円
多数該当※2の場合、44,400円
世帯全員※1の「市町村民税・都道府県民税」が非課税の世帯 35,400円
多数該当※2の場合、24,600円
  • ※1当国保組合に加入されている方全員(後期高齢者[長寿]医療制度にご加入の方は除く)の課税額・所得額で判定されます。
  • ※2当該診療月から直近の過去1年間に3回以上高額療養費給付が発生している場合、当該診療月は多数該当となり、自己負担限度額が引き下げられます。
  • 注. 判定基準となる所得年と課税年度は、診療年月によって異なります。
    平成29年8月診療 〜 平成30年7月診療 … 平成28年中所得・平成29年度課税
    平成30年8月診療 〜 令和元年7月診療 … 平成29年中所得・平成30年度課税
    令和元年8月診療 〜 令和2年7月診療 … 平成30年中所得・平成31年度課税

関西たばこ国民健康保険組合

電話番号 06-6633-2000/06-6633-2010

ページの先頭へ