70歳未満の方が高額な医療を受けるとき
医療費が高額になりそうなときは、限度額適用認定証をご利用ください
- 注. このページは70歳未満の方を対象としております。
- 注. 70歳〜74歳の方は <70歳〜74歳の方が高額な医療を受けるとき> をご覧ください。
限度額適用認定制度とは
医療機関の窓口における医療費のお支払いが高額となった場合は、後日医療保険者へ申請することにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。
しかし、後から払い戻されるとはいえ、高額な医療費の支払いは一時的ながら大きな負担になります。
そこで、あらかじめ手続きをして「限度額適用認定証」を用意することで医療機関へのお支払いが自己負担限度額までで済む「限度額適用認定制度」があります。
限度額適用認定証の申請・交付については当国保組合までご連絡ください。
- ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
限度額適用認定証を使用しなかったときと使用したときの違い
使用しなかったときは、自己負担限度額の超過分が後日払い戻されます。
使用したときは、自己負担限度額の超過分が医療機関への支払いの時点で減免されます。
どちらの場合でも、最終的な患者負担額は同じになります。
限度額適用認定証を使用しなかったとき
総医療費の3割（未就学児は2割）を全額医療機関へ支払うことになります。
ただし、その支払い額が自己負担限度額を超えていた場合は、後日、別途手続きにより医療保険者から超過額が払い戻されます（高額療養費制度）。
払い戻し手続きは（特にご連絡をいただかなくても）当国保組合から文書でご案内いたしますが、その発送時期は診療を受けられた月から早くても3か月先になります。
- 例.負担割合が3割で所得区分「ウ」の方が、1か月の総医療費が100万円の診療を受けたとき
限度額適用認定証を使用したとき
1つの医療機関につき、1か月（同月内）の支払い額が、自己負担限度額までとなります。
（同じ医療機関であっても、入院と通院では別の医療機関扱いになります。さらに、歯科とその他の診療科も異なる医療機関として扱われます）
自己負担限度額
| 所得区分 | 判定基準 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除※2を差し引いた金額」の合計が、 901万円以上の世帯 |
252,600円+［（総医療費-842,000円）×1%］ 多数該当※3の場合、140,100円 |
| イ | 世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除※2を差し引いた金額」の合計が、 600万円以上901万円未満の世帯 |
167,400円+［（総医療費-558,000円）×1%］ 多数該当※3の場合、93,000円 |
| ウ | 世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除※2を差し引いた金額」の合計が、 210万円以上600万円未満の世帯 |
80,100円+［（総医療費-267,000円）×1%］ 多数該当※3の場合、44,400円 |
| エ | 世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除※2を差し引いた金額」の合計が、 210万円未満の世帯 |
57,600円 多数該当※3の場合、44,400円 |
| オ | 世帯全員※1の「市町村民税・都道府県民税」が非課税の世帯 | 35,400円 多数該当※3の場合、24,600円 |
- ※1当国保組合に加入されている方全員（後期高齢者［長寿］医療制度にご加入の方は除く）の課税額・所得額で判定されます。
- ※2基礎控除は令和3年度課税以降、合計所得金額に応じて以下の額になります。
- ・合計所得金額が2,400万円以下の場合は基礎控除額43万円
- ・合計所得金額が2,400万円を超え、2,450万円以下の場合は基礎控除額29万円
- ・合計所得金額が2,450万円を超え、2,500万円以下の場合は基礎控除額15万円
- ・合計所得金額が2,500万円を超える場合は基礎控除額の適用はありません
- ※3当該診療月から直近の過去1年間に3回以上高額療養費給付が発生している場合、当該診療月は多数該当となり、自己負担限度額が引き下げられます。
- 注. 判定基準となる所得年と課税年度は、診療年月によって異なります。
令和4年8月診療 〜 令和5年7月診療 … 令和3年中所得・令和4年度課税
令和5年8月診療 〜 令和6年7月診療 … 令和4年中所得・令和5年度課税
令和6年8月診療 〜 令和7年7月診療 … 令和5年中所得・令和6年度課税 - 注. 自己負担限度額は、保険適用の診療に対する費用のみが対象です。
保険診療外である下記費用については別途自己負担が発生します。- ・入院時の食事療養費や生活療養費の自己負担額
- ・部屋代等の特別料金（個室を選択したときなど）
- ・歯科材料における特別料金
- ・先進医療の先進技術部分
限度額適用認定証を使用しても、払い戻しが発生するケース
以下の事例では、限度額適用認定証を使用しても、当国保組合からの払い戻しが発生することがあります。その場合は、（特にご連絡をいただかなくても）当国保組合から文書でご案内いたします。ただし、その発送時期は診療を受けられた月から早くても3か月先になります。
- 限度額適用認定証を使用した本人が、同月内に他の同一医療機関に支払った医療費が21,000円以上となった場合（転院したときなど）
- 同一世帯において、他の70歳未満の方が、同月内に同一医療機関に支払った医療費が21,000円以上となった場合
- 同一世帯において、他の70歳〜74歳の方（後期高齢者［長寿］医療制度にご加入の方は除く）が、同月内に医療機関に医療費を支払った場合
- 「多数該当」に該当していたが、医療機関への支払いの際にその適用を受けられなかった場合
関西たばこ国民健康保険組合
電話番号 06-6633-2000／06-6633-2010
