交通事故や傷害事件等にあったとき（第三者行為の届け出）

交通事故や傷害事件など、第三者の行為によってケガをした場合も、当国保組合の保険証を使用して治療を受けることができます。
ただし、保険証を使用する（した）場合は、当国保組合への届け出書類の提出が必要です。

届け出書類の提出が必要な理由

当国保組合に加入されている方（被保険者）が保険証を使って医療機関で受診されますと、医療機関からレセプト（診療報酬明細書ともいいます）が当国保組合へ届きます。
レセプトが当国保組合に届くことにより、当国保組合は医療機関に対して医療費（総医療費のうち、患者負担額などを差し引いた額）を支払います。
しかし、第三者が原因でかかった医療費は、本来相手方が支払うべきものです。つまり、相手方が負担すべき医療費を当国保組合が立て替え払いする状況となります。
届け出書類をご提出いただくことで、当国保組合は、相手方（本人や自賠責保険、任意保険など）に（相手方の過失割合に応じて）立て替えた医療費の請求ができるようになります。
当国保組合の財源は皆様から頂いている保険料で賄われています。不必要な医療費支払いの防止と医療給付の適正化のために、ご理解とご協力をお願いします。

届け出書類

ひき逃げなどで相手が不明な場合

• 注.相手が判明した時点で、あらためて下記【自動車または原動機付自転車による交通事故の場合】か【「自動車または原動機付自転車による交通事故」以外の場合】の届け出をお願いします。

自動車または原動機付自転車による交通事故の場合

交通事故でお互いにけがをしたときは、ほとんどの場合双方に何らかの過失があるため、双方が加害者であり同時に被害者であると考えられます。お互いに第三者行為が成立しますので、過失割合に関係なく届け出をお願いします（当国保組合への届け出書類においては、過失割合に関係なく、事故にあった当国保組合の被保険者を「被害者」、事故の相手方を「加害者」として扱います）。

被保険者の方の過失が100%の場合、当国保組合は相手方へ医療費の請求はしませんが、事実の確認のためにも届け出をお願いします。

なお、ご自身または相手方が示談代行サービスや人身傷害保険金支払サービス等が附帯された任意保険に加入している場合、損害保険会社が届け出書類の作成をサポートする取り組みがありますので、ご確認ください。

「自動車または原動機付自転車による交通事故」以外の場合

• ・自転車による交通事故
• ・暴力行為
• ・他人の犬にかまれた
• ・スキー中に他人とぶつかった
• ・飲食店での食中毒　など

【自動車または原動機付自転車による交通事故の場合】と同じく、当国保組合への届け出書類においては、事故にあった当国保組合の被保険者を「被害者」、相手方を「加害者」として扱います。

示談は慎重に

示談の内容によっては、当国保組合からの給付が行えなくなったり、当国保組合が立て替えた医療費を相手方へ請求できなくなったりします。医療費全額が被保険者の方の自己負担となってしまう場合もありますので、示談をするときは、事前に当国保組合へ連絡・相談してください。
また、示談が成立したときは、示談書の写しを速やかに提出してください。